回到九零,她在外科大佬圈火爆了 第337节

  是指胸腔穿刺抽取胸腔积液。
  护士听到她这个指示惊讶道:“辛医生,不是说好了让心胸外的下来做吗?”
  胸腔穿刺,是心胸外科的老本行技能了。呼吸内科医生也能做,但是肯定做的没有外科好。
  遇到比较容易操作的病人,呼吸内科医生一般是自己动手。只有很难的,自己不是很有把握的,才请心胸外的过来。
  毕竟要等其它科室的医生专门过来帮你做这个活不容易,需要等到对方有时间。
  辛妍君记得,那天上面心胸外来会诊的医生是忙到晚上再下来呼吸内科看病人的,估计这两天是忙到没时间下来穿刺。也不知道自己和患者需要等多久了。打电话去催其它科的人总不太合适。
  刚好,今天来了个宝藏外科实习生,优异表现证实了传闻没错。辛妍君心里盘算了下,如果有这个学生帮忙,自己可以给6床病人做穿刺了。
  “走,去6床。”
  辛老师招手,谢婉莹跟上,脑子里回忆着6床的病历以及今早的查房讨论。
  6床病人是男性患者,年纪不大,四十几岁但是很胖。
  胖,脂肪厚,想做穿刺的话,医生连那些骨突标志的解剖点都可能摸不太到,难以判断下手位置。正因为如此,内科找了外科来做。
  外科天天拿刀子动人体,脑子里对人体的内部结构远比内科医生清晰,可以做到摸不到也能凭经验下手。
  护士重新准备好手术物品,将治疗车推到了6床的病房。
  辛妍君戴上听诊器,给患者再次听了听肺部,指挥学生一块听听。
  肺部听诊和心脏听诊一样,有个顺序。
  常规是从前胸和胸侧到后背。
  心脏听的是心音,肺部听的是呼吸音。呼吸音,顾名思义,是人呼吸时气流在呼吸道和肺泡引发振动产生的声响。
  第1190章 难点显露
  可以再类比心脏听诊,根据解剖位置不同心音分为第一心音第二心音等,呼吸音一样可以根据支气管、支气管肺泡、肺泡、和气管分为四种呼吸音。
  正常的呼吸音和心音一样,声音肯定是节奏音色音量等叫人听着舒服而非异常。
  如果呼吸音听出异常,只要记住一点,临床上的每样异常和解剖学紧密相关。像现在这个病人,有胸腔积液了,病灶所在区域患者的正常气体交换活动必定受限,表现在病灶所在地方的肺泡呼吸音会直接减弱甚至消失。在临床上要听出并判断出这点并不困难。
  肺部除了听诊,需留意下叩诊。此时,这个患者的临床难点暴露出来了。医生肺部叩诊,是要从第二肋间隙开始,避开心脏和肝脏进行叩诊。肥胖病人,连肋及肋间隙都难摸出来。
  在学生听叩诊的时候,辛妍君把患者之前进行检查的x光片ct片和b超这些影像学结果拿出来再看了一遍。临床医生难以直接目睹碰触到患者异常的时候,需要更多利用现代医学设备来帮忙看。
  可惜的是,这些辅助设备的检查不是能帮医生一劳永逸解决所有临床难题。因为仪器会出错。放到了眼前这个怀疑为胸腔积液的病人身上,这个出错一旦发生,会导致很严重的后果。
  胸腔积液病人,首选措施不是做开刀手术,病因不涉及需要开刀的情况下只是积液开什么刀。
  可以类比下腹水病人。
  正常人的胸腔积液产生和吸收处在动态平衡,和腹水一样,存量很少,十多毫升最多。若积液超出人体可以承受的忍耐度上限,影响到患者的呼吸等重要生命体征,医生必得采取和抽腹水差不多的措施,先救急。
  胸腔穿刺排液,和做手术不一样,是盲视下的操作,盲视全靠术前判断而不是像开刀过程中边看边做。所以说术前判断仪器跟着出错的话,后果很严重。
  像临床上很多盲视操作,为了避免出错后果,很多时候会再次引进b超或是ct在术中进行指引。
  问题是,胸腔积液的ct都可以出错。像包裹性胸腔积液,ct判断是,医生穿刺可以抽出液体,好像是没错了。但是抽完几次后显示临床效果不佳,始终治不好。最终要下定决心做外科手术探查,才判断出不是胸腔积液而是畸胎瘤。畸胎瘤还好,若是肺包虫病,ct那些判断不出来,不知道的医生给抽液了,相当于包虫扩散。
  上述极端情况可以指是罕见病,在临床出现偏少,医生见到的机率低,倘若碰到的话可以说是中彩了。然而,以下情况是临床常见了。
  ct是仰卧位检查,抽液时患者一般是坐位。导致有病人可以是ct显示积液在从第8到第11肋有积液。当病人坐起来医生准备给他抽液时,好家伙,医生突然发现,积液可能下降到第十一肋了。ct变成毫无用处还添乱。
  第1191章 抽
  所以,到了临床上要抽的时候,医生必须再给患者听听叩叩,确定这个积液位置别搞错。如果有床边b超,此时再来个b超引导最好不过。可是,在国内那年代的医疗条件下,哪里来的床边b超。没有b超,只能继续靠医生听听叩叩来解决问题。
  再度回到6床这个患者身上,肥胖,让医生要听出来叩出来,太难。
  放下影像学检查结果的辛妍君神色严肃。旁边的护士再度建议她:“要不再等等心胸外科的过来。”
  辛妍君的视线落到学生那儿。
  谢婉莹的手掌心在给患者做叩诊了。
  叩叩,清音。再叩叩,哎,这个声音不对,浊音了。
  坐在椅子上,两手搭在椅背上,背对医生的患者好像都听出了自己被拍的声音不对,转头看了眼这个年轻的女医生:以前没见过。
  辛妍君走近学生和患者,再竖起耳朵仔细听,眼睛再看学生的手。
  谢同学这双乍看起来文文静静秀气十足的手,没想若是拥有神力一般,力道足,控制的力道好,叩下去的时候,力气恰到好处,发力穿透了厚厚的脂肪层,叩出了清音和浊音实音区分的边界线。
  只能说,谢同学那双眼宛如先看透了患者脂肪层厚到哪里,力气能发到哪个深度来个恰好。
  这个学生和她推测的一样,可以帮她确定下来边界线了,肯定可以抽液了。
  辛妍君信心大增,对护士说:“抽!”
  俨然辛老师是位非常果敢的医生,外表温柔敦厚,内心其实强悍的一逼,再次证实了大佬医生哪个都是性格牛。
  等什么心胸外,再等不知道等到哪个猴年马月去了。患者今天有呼吸困难,赶紧抽出来缓解患者的症状。
  戴手术帽,戴手套,准备就绪。
  注射器吸取局麻药利多卡因,要做局部皮肤麻醉,打皮丘。
  胸腔穿刺点始终是适宜比较高而不是比较低的位置。尤其这个患者积液刚好在右侧。右侧肺下是肝脏了。刚从肝胆外科出来,谢婉莹很清楚,肝脏是埋在下肺的地方,和肺有重叠区域。因此一般医生选择穿刺点会在肩胛下角线第九肋间隙进行,第十肋间隙以下穿刺要十分慎重,会容易穿到其它脏器上。
  确定这个第几肋间隙,没有b超,可以利用人体解剖结构来判断。摸到肩胛骨,肩胛骨是在人的胸廓后外侧了,这是为什么患者要背对医生坐着的原因。胸腔穿刺一般是从患者背部进针。
  按照惯例,肩胛骨下端对应的是第七肋间。如果要再谨慎,可以从患者第一根肋骨往下数,绝对不会错了。毕竟有些患者是奇怪,个体差异,可能是天生或是其它原因导致肩胛骨下端和第七肋间不对应。
  这个病人肥胖,要一根根肋骨往下属超难。不过辛妍君今天有自信,让身边的谢同学来帮忙。
  谢同学真就没有让她失望,很快摸到了患者的第一根肋骨间隙,帮老师往下数了。
  第1192章 突然来到的旁观者
  这还不够,患者的情况按照影响学检查推断,最多积液的地方可能在肝脏附近了。等于说,要从十一肋间隙穿刺。抽液肯定要在积液最多的地方抽,否则没用。
  “你给我说说进针的深度。”辛妍君和学生小声交流。
  这个地方不是不可以抽,最重要的是医生要十分了解患者这个地方内部的脏器位置。肝脏是在这里,但是肝脏在肺附近。只要插针的深度不触及肝脏,不会引起肝脏出血。同时插针深度必须足够,不然插到脂肪层里抽不出胸水。这个患者终究胖这个因素,给医生的操作增加太高的难度系数。
  在旁边听着她们两个说话的护士聚精会神,没有察觉到病房门口来人了。
  辛妍君和谢婉莹一个心思扑在要抽水的患者身上,更是不可能说去留意四周情况。
  从病房门口进来的两个人算是大摇大摆了,眼瞅着室内的人没一个警觉到他们来,这两人不知出于什么目的,没出声告诉人家自己来了。
  好比宋学霖之前评价的,国协的前辈比起北都更贼溜溜的,喜欢做来去无踪的无影侠。
  两名男医生擦过护士身边,是到了谢婉莹辛妍君他们背后去,钻在了隐蔽的角落里似的,默默观望两个女医生准备怎么抽水。
  “辛老师,深度大概要插到7厘米。”谢婉莹告诉老师自己的推算结果。
  辛妍君听完她的话心里有了一定概念,把局麻针打在了谢婉莹的手指定的部位,即第十一肋间隙。
  两名男医生见状,其中一位贴着另一位的耳朵边说话:“李医生,你说这是谁指导谁?”
  听见这话的那名男医生李医生,胸前挂的医生牌子写着李承元三个字名字,那一双细如刀的叶眉就此是挑了挑,如同挑起一座珠穆朗玛峰,眯起的细眸里射出的锐利在谢婉莹戴口罩的脸上打转了。
  估计,如果不是她这个人在这,也绝不会有这么古怪的现场情况上演了。李承元的眼里若是这么写着一抹。
  打完麻药,患者不痛,消毒铺单,辛妍君手拿穿刺针刺入皮肤,连接的注射器是边进针边小心回抽。如果抽出有血液肯定要马上停止进针。
  肋间隙进针最怕的是扎到肋间动脉。
  两眼紧跟老师操作手部的一举一动,谢婉莹的手忽然搭在了辛老师操作的手臂上。
  辛妍君立马明白她这是在帮她微调角度,于是放松自己紧绷的手臂肌肉,让她握紧她的手臂进行调整。
  针,进,再进。
  四周观看的人有点捏汗了。
  患者的皮(脂肪)太厚了,厚厚的一沓肉,使得较粗的穿刺针都显得像小蚂蚁似的要淹没在肉海里头。最可怕的是,这么厚的肉里头,里面的动静脉估计一样血流丰满。小针一插,误中血管的话,会引爆地雷。可以想象为蚂蚁撼动大象。
  穿刺针如同一艘小船,在暗礁四起的深海里小心避开所有危险前进着,要到达目的地。
  第1193章 小心再小心
  砰砰砰,在场的医生护士好像能听见自己的心跳声。
  这一刻是紧张。
  穿刺针进到一定深度,突然针头向下斜了下。
  这个动作,让护士倒抽了口气。后面观望的两名男医生目光里同样露出被惊了下的神色。
  辛妍君握着穿刺针的手差点儿要哆嗦了,继续把持得住源于她对这个学生基于医生直觉上的信任。对,刚是谢同学带她打歪下针头角度的。
  进针这么深了再来打歪,好比小船驶入深水雷区了骤然拐弯,分明像是生与死的瞬刻赌博了。要么是拐过雷区柳暗花明,要么是没能完全避开踏到雷区里或是挨到雷区,爆炸。
  这不是简单的打歪角,是向下打歪角,谁都知道,下面的脏器越多,越容易踩雷。
  感觉操作者这个动作好像在自爆。莫怪观望的护士和两名男医生皆是吃惊。
  抽。谢婉莹的嘴唇貌似张开了下,手带动老师的手回拉注射器拉杆。
  注射器的拉杆往后缓慢退,黄色的液体从穿刺针引流到了注射器筒内,伴随黄色液体平面的不断上升,所有人知道穿刺成功了。
  再看患者,面色平稳,没有头晕脸色发白等胸膜反应的症状,更没有什么大出血的意外情况。
  接下来是医生是要判断抽液需要抽多少出来。这个在教科书上写的数字太笼统了,从几百到上千毫升都有,具体要视临床病人的个体情况做决定。
  眼看操作的医生抽了几百毫升出来以后好像觉得差不多了,没准备留针要退针,突然间,针头再次打下角度。
  这下子,护士是低低叫出一声惊呼,好在病人没看见没听见。


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